Terminate membership

Naam/Name

Voorletters/Initials*

Voornaam/First name*

Achternaam/Last name*

Adres/Adress

Straatnaam en huisnummer/Street name and house number*

Postcode/Postal code*

Plaats/City*

Land/Country*

Contactgegevens/Contact Details

Telefoon/Phone number*

E-mailadres/E-mail address*

Reden van uitschrijven/Reason of Cancellation*

Afronden studie/Completion of studyTussentijds stopzetten studie/Break in study activitiesLidmaatschap wordt niet gebruikt/Membership was not being usedAnders, namelijk/Otherwise, namely:

Alumnus worden/Become an alumnus*

—Kies een optie—Ja, ik wil lid worden van het alumninetwerk/Yes, I want to become a member of the alumni network.Nee, ik wil geen lid worden van het alumninetwerk/No, I do not want to become a member of the alumni network.

Bankgegevens/Bank account

IBAN nummer/IBAN number*

Ten name van/In the name of*

* Verplicht/Mandatory

Ik ben op de hoogte van wat er met mijn persoonsgegevens gebeurt en ga akkoord met de privacyverklaring

Δ